هنتكلم هنا عن الطريقه التقليديه فى دخول المنظار :
A- Veress needle in the umbilicus
B- Primary trocar in the umbilicus
C- Secondary trocars
الدخول دى اخطر خطوه و الكلام ان ثلث المضاعفات بتحصل فيها و الكلام الاجدد ان نص المضاعفات !!!!! نظام انفخ و انا جايلك او خلى الصغير ينفخ عقبال ما اخلص كبايه الشاى مَش هاقدر اعلق عليه انا فضلت سنه كامله فى ايطاليا الجراح بنفسه اللى بيدخل مره خلى النايب يدخل النواب التانيين قعدو يسألوه الشعور ازاى !!! انا كنت مستغرب لان فى الجامعه فى مصر خلى الاولاد يدخلو عقبال ما اجيلهم !!!!!! خد بالك من الآتي :
– قبل اى حاجه لازم تتاكد ان Veress needle شغاله مَش مسدوده و spring action بتاعها شغال ليه ؟؟ لو مسدوده هتخليك تفتكر انك داخل غلط و تدخل و تخرج لو مَش شغاله صح هتدخل جوه بالجزء الblunt فهتدخل بعنف. (Figure 2)
– بتتمسك ازاى ؟؟ إياك تقفلها من فوق تتمسك زى الـ Dartes او القلم.(Figure 3)
– بندخل فين ؟؟ Base of umbilicus مع احترامى للى بيتعمل بس هو غلط و ده مَش كلامى لما اختارو Umbilicus اختاروها علشان ارفع حته فى البطن عند الـ base أتخن ست مَش هتزيد عن ٦ سم لما تدخل فى anterior margin of umbilicus فرقت ايه عن اى حته فى البطن ؟؟؟!!! طب اختار الابره ٨/١٠/١٢ سم ؟ الكلام ده ولا يفرق لو حضرتك دخلت صح فى الBase of umbilicus لان قلنا هيبقى كام ؟؟ أقصى حاجه ٦سم (Figure 4) .
– طب زاويه الدخول ؟ الموضوع بيعتمد على ما يسمى ب safe angle … اللى هى تحت Bifurcation of Aorta into common Iliacs فالمريضه متوسطه الوزن ٤٥ فى المريضه التخينه ٩٠ فى المريضه الرفيعه اوى اوى اقل من ٤٥ . (Figure 5)
هتقولى انا كده متلخبط هاقولك ادخل فى Base of umbilicus بزاويه ٩٠ فى كل الحالات و لكن لكن لكن لكن لكن لكن لكن لكن لكن هتدخل لحد ما تحس 2 clicks و أقف بغض النظر قد ايه دخل من الابره و اعمل اختبار انك صح لو مريضه رفيعه اوى ممكن ٢ سم من الابره يبقو كفايه و الباقى كله بره . (Figure 6)
– اعرف ازاى ان انا دخلت صح ؟ احسن اختبار هو ال gas pressure زى ما قلت قبل كده زيرو او سالب و يفضّل شويه اقل من ١٠ مع flow 2.5 و كميه بتزيد لو القرايات مَش كده اخرج علطول . ( Figure7)
طب ايه تانى أحط نقطه على الابره من فوق تلاقيها نزلت اختبار فاشل طب ايه تانى aspiration /irrigation /aspiration
بيتعمل كده بدل الكوميديا اللى بتتعمل مع احترامى :
Aspiration : to be sure you didn’t perforate something
Irrigation : 20 cc saline or air : easy pushing
Aspiration : impossible to aspirate
” مَش هاعلق على الحاجات الغريبه اللى بتتعمل “
– فى حركه سيئة جدا حدا جدا جدا إياك تعملها اسمها Waggling يعنى علشان تتاكد انك تمام حرك الابره يمين و شمال لو اتحركت يبقى انت تمام لو لا يبقى انت دخلت فى خاجه !!!!!!! إيّاك تعمل الجريمه دى you will convert Minor trauma into major trauma .
– لو خرجت بالابره لانى كنت داخل غلط اعمل ايه ؟؟ اعرف ان كل دخله بتزود نسبه حدوث complications .. مسموح لحد ٣ مرات محاوله بعد كده انقل الي alternative
PRIMARY TROCAR
– امتى اعمل الـ Trendelemberg position ؟
فيه ناس بتعمله بعد ما تنفخ بالـVeress ده كارثه ليه ؟؟ لأنك هتغير مكان Large vessels و تزود نسبه انك تعمل كارثه بال trocar in umbilicus على الأقل اعمل الـ position ده بعد ما تدخل بالكاميرا فى 1ry trocar و لو ان RCOG guidelines بتقول بعد ما تحط كل الtrocars .. و انا عن نفسى باعمل كده .
– امسكه ازاي ؟ لازم أسند اعلي حته فيه بايدي . ( Figure 8 )
VERESS ادخل بنفس الزاويه اللى دخلت بيها بال
– مَش لازم تدخل للاخر اول ما تدخل البطن وقف و خرج السلاح .
– اول ما تدخل الكاميرا تبص فين ؟؟ بص تحتك .. أتأكد انك ما عملتش كارثه .
– طب ايه يخوفنى ؟؟ الاقى Hematoma الاقى active bleeding الاقى نفسى جوه loop of intestine الاقى نفسى كل اللى حوالى اصفر .
– طب لو لقيت نقط دم بسيطه ما تقلقش مكان الدخول .
– لما أتأكد انى تمام اوصل الغاز و انا مطمن .
SECONDARY TROCARS
Left secondary trocar – ده اساسى فى كل الحالات –
– مكانه فين ؟؟ The point at lateral 1/3 & medial 2/3 of a line between anterior superior iliac spine & umbilicus (or junction of this line with midclavicuoar line) .
– طب ممكن انزل النقطه دى تحت : لا هتتعب.
– طب ممكن اطلع lateral : لا هتتعب.
– طب ممكن ادخل medial : لا و الف لا علشان Inferior epigastric.
– طب اطلع فوق مافيش مشاكل الخط ده كله امان بس المهم انت هتعمل كام Trocar و فين.
– طب ادخل بزاويه كام ؟؟ مع احترامى … فيه جمله Direct Toward the Pelvis غلط غلط غلط انت بتدخل Perpendicular تماما لو حابب لما توصل للPeritoneam تعدل اتجاهك ناحيه الـ Pelvis ماشى و لكن من الاول تاخد زاويه الـ Pelvis ممكن بسهوله تعمل track هيضايقك جدا و ممكن تضرب الـ Inferior Epigastric بسهوله مع انك اخترت مكان صح. (Figures 10/11)
– اعمل Transillumination ؟؟ من الجمل المغلوطة شوف الـ Inferior Epigastric بالأسلوب ده غلط غلط غلط.
Inferior epigastric is visualized from inside.
Trans illumination only show superficial epigastric.
– لو عملت الـ 3 نقط اللى فاتو عمرك ما تضرب Inferior Epigastric.
فيه جمله مشهوره
Injury from 1ry trocar is a complication injury from 2ry trocar is a negligence It is Under vision : NO EXUSE
Other secondary trocars for the operator :
– Epsilateral : In the midclavicular line 10-15 cm above the left trocar
– Suprapubic : (for me I use this) In the midline in the same line of the left trocar (or a bit higher never lower) ….. On condition that at least 8 cm from umbilicus
Right secondary trocar : for the assistant
– نفس مكان الـ left بس على الناحيه التانيه .
– مع احترامى Right ده بتاع الAssistant .
والله مافيش حاجه اسمها تمسك left & right و تعمل crossing و تخبط فى الكاميرا و مافيش حاجه اسمها الجراح يمسك الكاميرا و الله العظيم مافيش كده
– انت كجراح تمسك Left & Epsilateral/suprapubic .
– المساعد بيمسك الكاميرا و يمسك الRight لو عايزه يساعدك.(Figure 12)
اقفل الفتحات دى ولا لا و لو اقفلها skin بس ولا ايه ؟؟ : RCOG guidelines
Midline >10 mm OR Lateral > 7 mm Should be facially closed
يعنى لازم غرز منفصله تقفل الsheath بصوره منفصله طب ليه ؟؟ علشان الhernia اللى ممكن تحصل بسهوله لو كسلت تقفل فى المواقف دى
كده شرحنا تفصيلا ازاى ادخل بالأسلوب التقليدى خطوه خطوه … الكبسولة الجايه نتكلم على Alternatives